백내장 미지급 보험금 봇물…손보업 겨냥 공정위 "현장 조사 중"

[이코노믹데일리] 백내장 수술 관련 피해구제 신청 건수가 최근 급증하면서 손해보험업계가 불공정 담합 의혹을 받고 있다. 공정거래위원회가 해당 업계를 정조준해 현장 조사에 착수한 가운데, 일부 손보사가 실손의료보험금 지급을 거부했다는 설이 파다하다.

10일 손보업계에 따르면 공정위는 전날 손해보험협회와 현대해상·DB손해보험·메리츠화재·흥국화재 등 대형 손보사 본사에 조사관을 파견했다. 조사 기간은 오는 12일까지며 손보사의 보험금 지급 거부 담합 여부를 살필 예정인 것으로 전해졌다.

손보협 측은 "조사 관련해서 미리 통보받은 것은 없다"면서 "보통 조사 대상에게도 혐의에 대해 구체적으로 알리지 않아 다들 모를 수밖에 없다"고 설명했다. 이어 "지난해부터 백내장 관련 이슈가 컸기 때문에 업계에서도 추정하고 있는 것"이라고 언급했다.
 
앞서 지난해 손보사들은 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다. 정밀하지 못한 약관을 이용한 일부 의료기관의 과잉 진료 등으로 손해율이 높아진다는 이유였다. 다만 이 과정에서 보험금을 받지 못한 가입자들의 불만이 커져 민원이 급증했다.

한국소비자원 '백내장 실손보험금 관련 소비자 피해 예방 주의보' 자료를 분석한 결과, 최근 3년간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 452건 중 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다. 특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 보험사가 심사 기준을 강화한 이후였다.

보험업계 관계자는 "백내장은 원래 보험금 지급 조건이 까다롭다"며 "백내장 수술이 워낙 보편화됐고 질병으로 인해 꼭 해야 하는 수술이 아닌 사례가 많아 심사 기준을 강화한 것뿐"이라고 전했다.

이어 "보험사들은 백내장 수술을 했더라도 보험금을 받을 수 없는 경우를 미리 안내하고 있다"며 "유의 사항을 잘 보고 피해를 예방해야 한다"고 말했다. 백내장 질병이 없거나 수술이 불필요한데 시력 교정을 목적으로 수술받거나, 전문 의료인(의사)의 진료가 아닌 상담실장이나 코디네이터 등 비의료인의 유도로 수술 방법을 결정해 의료행위를 하는 경우 보험금을 받을 수 없다.

한편 공정위 측은 "조사 중인 사항이라 구체적 답변이 어렵다"고 일축했다.