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![[기자수첩] 과잉진료 잡겠다는 5세대 실손, 기존 가입자 전환이 변수다](https://image.ajunews.com//content/image/2026/05/07/20260507173523714029.jpg)
과잉진료 잡겠다는 5세대 실손, 기존 가입자 전환이 변수다 [경제일보] 지난 6일부터 5세대 실손보험의 판매가 시작됐다. 기존 1~4세대 실손보험의 비급여 과잉진료·보험금 누수를 줄여 실손보험의 지속 가능성을 높이자는 취지다. 다만 제도 개편을 통한 손해율 관리 효과는 기존 가입자의 전환 여부에 달려 있을 것으로 보인다. 기존 1~4세대 실손보험 가입자는 5세대 실손으로 갈아탈 수 있으나 전환은 가입자 본인이 자발적으로 선택하는 구조다. 문제는 비급여 이용이 잦은 기존 가입자의 경우 5세대 실손보험으로 옮길 유인이 적다는 점이다. 5세대 실손보험은 급여와 중증 비급여 중심으로 보장을 유지·강화하는 대신 비중증 비급여 보장을 합리화하는 방식으로 설계됐다. 비중증 비급여 보장한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 줄고 자기부담률은 30%에서 50%로 높아진다. 또한 △근골격계 물리치료 △체외충격파치료 △비급여 주사제 등 과잉 우려가 큰 일부 항목은 보장 대상에서 제외된다. 5세대 실손보험은 기존 세대 대비 약 30~50% 인하된 보험료가 적용된다. 보험료만 보면 소비자 부담이 줄어드는 것처럼 보이지만 의료 이용이 많은 가입자에게는 돌려받을 수 있는 보험금이 줄어드는 구조가 될 수 있다. 특히 도수치료나 비급여 주사 등 기존 실손에서 보험금 청구가 많았던 항목을 자주 이용하는 가입자라면 기존 상품을 유지하는 게 유리할 수 있다. 반대로 병원 이용이 적고 비급여 청구가 많지 않은 가입자는 보험료가 낮은 5세대로 이동할 가능성이 크다. 손해율이 높은 가입자는 기존 세대에 남고 저위험 가입자만 새 상품으로 이동하면 기존 실손의 손해율 부담은 쉽게 낮아지기 어렵다. 보험료 인하는 분명한 전환 유인이지만 고손해율 가입자까지 움직일 만큼 충분한지는 별개의 문제다. 실손보험 손해율 개선을 기대하려면 기존 가입자의 실제 이동 흐름과 고손해율 계약군의 잔류 여부를 면밀히 살펴야 한다. 의료 현장의 비급여 관리 장치도 개편이 필요하다. 상품 구조를 바꿔도 비급여 진료 관리가 제대로 이뤄지지 않으면 보험금 누수 문제는 다른 방식으로 반복될 수 있다. 과잉진료 가능성이 큰 항목을 줄이는 것을 넘어 진료비 관리와 청구 심사, 소비자 안내가 함께 맞물려야 한다. 결국 5세대 실손의 성패는 보험료 인하폭보다 기존 가입자의 전환 유인을 얼마나 현실적으로 설계하느냐에 달려 있다. 고손해율 계약군의 이동과 의료 현장의 비급여 관리가 함께 이뤄져야 제도 개편의 실효성도 확인이 가능할 것으로 본다.2026-05-07 17:35:40
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5세대 실손보험 6일 출시…중증 보장 강화하고 보험료 낮춘다 [경제일보] 오는 6일부터 5세대 실손보험이 출시된다. 중증 질환 보장은 강화하고 비급여 보장을 합리화해 이전 세대 실손보험 대비 보험료 부담이 줄어든 것이 특징이다. 4일 금융위원회와 금융감독원에 따르면 오는 6일부터 16개 보험사에서 5세대 실손보험 판매를 시작한다. 5세대 실손보험은 보편적 의료비인 급여와 중증질환 치료비 중심으로 적정 보장이 이뤄지도록 설계됐다. 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동하고 비급여는 중증과 비중증으로 나눠 보장 구조를 적용한다. 급여 의료비는 입원과 통원으로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 입원 의료비는 기존 자기부담률 20%를 유지하고 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률을 적용한다. 또한 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비 보장을 신설해 저출생 시대 필수 의료 보장을 강화했다. 비급여는 '중증 비급여 특약'과 '비중증 비급여 특약'으로 나뉜다. 중증 비급여는 기존 보장한도 5000만원·자기부담률 30%를 유지한다. 또한 연간 자기부담 상한을 신설해 상급종합병원과 종합병원 입원 시 연간 자기부담금이 500만원을 초과하는 중증 치료비는 초과분을 실손 보장한다. 반면 비중증 비급여는 의료체계 왜곡·과잉의료 방지를 위해 보장 틀을 재편했다. 보장 한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 자기부담률도 30%에서 50%로 조정됐으며 △근골격계 물리치료 △체외충격파 치료·비급여 주사제 △미등재 신의료기술 등 과잉 이용 우려가 큰 일부 항목은 보장 대상에서 제외된다. 위 특약들은 고객 본인의 의료 이용 성향과 보험료 부담 수준에 맞춰 가입 범위를 직접 선택할 수 있다. 또한 비중증 비급여를 적게 이용한 가입자에게는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제가 적용된다. 5세대 실손보험 이용 시 기존 세대 대비 보험료는 크게 낮아질 전망이다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 4세대보다 약 30%, 기존 1·2세대 상품보다는 절반 이상 낮은 수준에서 판매될 것으로 예측했다. 특히 기본계약과 중증 비급여 특약만 가입할 시에는 4세대 상품의 약 50% 수준 보험료로 가입도 가능하다. 5세대 실손보험은 보험사 방문이나 보험설계사·보험다모아·콜센터 등을 통해 가입할 수 있다. 기존 1~4세대 실손보험 가입자도 별도 심사 없이 5세대로 전환이 가능하며 전환 후 보험금 수령이 없으면 6개월 이내에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다. 초기 실손보험 가입자를 위한 부담 경감 장치도 마련된다. 의료 이용 빈도가 적지만 보장구조가 넓어 높은 보험료를 부담하던 계약자의 유지 부담을 줄이려는 취지다. 금융당국은 지난 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도를 오는 11월부터 시행할 계획이다. 선택형 할인 특약은 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 30~40%가량 낮추는 방식이다. 계약전환 할인은 5세대 상품으로 전환할 경우 일정 기간 보험료를 할인해준다. 다만 기존 실손보험 가입자가 5세대로 전환할 때는 보험료 인하만 볼 것이 아니라 보장 축소 여부를 함께 따져봐야 한다. 일부 비급여 항목이 보장 대상에서 제외되는 만큼 기존에 자주 청구하던 비급여 항목이 새 상품에서도 보장되는지 먼저 확인할 필요가 있다. 반면 중증 비급여는 기존 보장 틀을 유지하고 상급종합병원·종합병원 입원 치료에 대해서는 연간 자기부담 상한 500만원이 신설돼 중증 치료비 부담이 큰 가입자에게는 유리할 수 있다. 금융당국은 5세대 실손보험 출시 이후 손해율과 가입자 의료 이용 패턴, 보험금 변동 추이 등을 점검하면서 제도 안착 여부를 지속 관리할 계획이다. 판매 과정에서 설명 의무 준수 여부와 끼워팔기 등 불건전 영업행위에 대한 점검도 강화하기로 했다. 금융위 관계자는 "보험업계와 함께 초기 실손 가입자를 위한 선택형 할인 특약 제도와 계약전환 할인 제도도 차질 없이 시행해 실손보험 개혁의 효과가 전 국민에게 고루 확산될 수 있도록 하겠다"며 "실손보험이 안고 있는 과잉 의료, 의료체계 왜곡, 과중한 보험료 부담 등 구조적 문제를 해소하기 위한 제도개선 방안도 지속 모색·추진할 예정"이라고 말했다.2026-05-05 12:00:00
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미뤄진 실손 개편, 내년 도입 분기점...보험료 인상·과잉 진료 누수 막을 수 있을까 [이코노믹데일리] 올해 출시가 미뤄졌던 5세대 실손보험이 내년 상반기 중 출시될 예정이다. 현재 실손보험은 과잉 진료로 인한 손해 누적으로 가입자의 보험료 부담이 지속적으로 높아지는 가운데 내년 실손보험 개혁을 통해 보험료 부담·적정 수준의 진료 보장을 강화할 수 있을지 주목된다. 30일 업계에 따르면 내년 실손보험 보험료 평균 인상률은 약 7.8% 수준으로 집계됐다. 최근 5년간 인상률 평균인 9%보다는 낮은 수준을 유지했으나 세대별 인상률에서 4세대 실손보험 인상률이 20%대를 기록하는 등 차이를 보였다. 각 세대별 올해 3분기 누적 위험손해율은 △1세대 113.2% △2세대 112.6% △3세대 138.8% △4세대 147.9%를 기록했다. 인상률은 4세대 실손보험이 올해 13%대에서 20%대까지 상승했으며 1·2세대는 3~5%, 3세대는 16%로 집계됐다. 실손보험의 지속적인 인상은 비급여 과잉 진료·의료비 지출 증가로 보험금 누수가 누적된 영향으로 풀이된다. 현재 실손보험은 합산비율 100%를 넘긴 상태로 적자가 유지되고 있다. 이에 정부에서는 실손보험 구조 개편을 위해 5세대 실손보험의 올해 말 출시를 추진했으나 금융당국 재편, 정책 지연 등으로 인해 출시 시점이 내년 상반기 중으로 미뤄졌다. 5세대 실손보험의 핵심은 비급여 보장 구조 재편이다. 먼저 비급여 특약을 중증·비중증 비급여로 나눠 보상한도·자기부담 등을 차등화한다. 중증 비급여에는 상급종합·종합병원 입원 시 연간 500만원 보장 한도가 적용된다. 비중증 비급여는 도수·체외충격파·증식 치료 등 과잉 진료 우려가 있는 의료 항목이 면책사항에 포함되며 보장 한도를 낮춤과 동시에 본인 부담률이 50%까지 상향된다. 급여 계약의 경우 입원 시 기존 4세대 실손보험과 동일한 자기부담률(20%)이 유지되며 통원 시 자기부담률이 건강보험 본인부담률과 연동된다. 또한 기존 면책사항인 임신·출산(O코드) 급여 의료비를 신규 보장 항목으로 추가했다. 업계는 5세대 실손보험 도입 시 의료비 지출·과잉 비급여 진료로 인한 손해율 악화를 줄일 수 있을 것으로 보고 있다. 또한 최근 보건복지부에서 도수치료를 포함한 3개 비급여 항목을 관리급여에 포함시켜 가격·급여 기준을 설정하기로 결정하면서 과잉 진료로 인한 보험금 누수 부담이 완화될 전망이다. 업계 관계자는 "5세대 실손보험 도입 시 비급여 과잉 진료 관리가 가능할 것으로 기대 중"이라며 "최근 결정된 관리급여 항목 추가와 같은 상품 개편 외 비급여 가격 통제 등 제도 개선이 병행돼야 충분한 효과를 낼 수 있을 것"이라고 말했다.2025-12-30 17:13:00
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